教育部學產基金補助學校培訓具特殊專長弱勢學生-申請書
申請單位：□國立   □縣立   □市立   □私立
所在縣市與鄉鎮市區:____________________
學校全銜:___________________________學校	計畫名稱：	□團體案	
		□個人案	
聯絡人
(須學校承辦人)	(必填)	聯絡人職稱	(必填)	聯絡人E-mail	(必填)	
聯絡人電話	(必填)	聯絡人手機	(必填)	聯絡人傳真	(必填)	
指導教練	(必填)	指導教練手機	(必填)	
學校地址	(必填)	
辦理時間	自     年     月     日起
至     年     月     日止	辦理地點		是否設有體育班?  □無 
□有,招生項目為_____________________________	
經費總額度	新臺幣　     ,     　元整
(自籌款+本次申請經費+
學員收費+其他機關補助)	學員收費情形	□無  
□有：  ,   元×  人=   ,   元	
自籌額度	新臺幣　     ,       元整	其他機關
補助額度	□無  
□有  □尚未核定  □已核定
  (1)單位：
    新臺幣：　     ,　　   元整	
本次申請
補助額度	新臺幣　     ,　　   元整			
受益人數
及身份別與男女人數統計(未填寫者不予受理)	一般生
(須繳在學證明影本)	身心障礙
(須繳在學證明影本、身心障礙手冊影本、清寒證明或訪視紀錄影本)	原住民
(須繳在學證明影本、戶籍謄本影本、清寒證明或訪視紀錄影本)	中低收入戶
(須繳在學證明影本、中低收入戶證明影本)	低收入戶
(須繳在學證明影本、低收入戶證明影本)	合計	
	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女	男	女	
													
	小計共__人	小計共__人	小計共__人	小計共__人	小計共__人	總計共___人	
附件	□經費概算表      □計畫書     □專業指導人員名冊
□學生名冊        □學生特殊專長證明目錄     □切結書
□專業指導人員學經歷背景及相關證照影本
□學生身份證明文件：均須繳在學證明、身心障礙(併附清寒證明或清寒家庭訪視輔導紀錄)、原住民(併附清寒證明或清寒家庭訪視輔導紀錄)、中低收入戶、低收入戶等證明影本
□學生特殊專長證明影本（請附近3年內之獎狀、獎牌、公開表演、展示紀錄、邀請函、節目表、海報…等證明影本）	
計畫內容概述		
預期成果		
其他		
實際受益人數	本欄由承辦單位填寫	
＊註：需填寫完整，資料不全者，不予受理。